Aj s nulovou spoluúčasťou v komerčnej poistke môžete v zahraničí zaplatiť desiatky eur za ošetrenie. Spoluúčasť pri liečebných nákladoch v zahraničí môže totiž znamenať dve rozdielne veci: povinný poplatok v zdravotnom systéme krajiny, ktorú navštívite, alebo sumu, ktorú si poisťovňa podľa zmluvy odpočíta z plnenia. Európsky preukaz zdravotného poistenia (EPZP) vás pred miestnymi poplatkami neochráni a slovenská zdravotná poisťovňa ich spravidla nevráti.
Pre mladého cestovateľa, ktorý vyberá najmä podľa ceny, je preto užitočné rozlíšiť zákonnú spoluúčasť od tej v cestovnej poistke. Rozhoduje aj poistný limit, podlimity, výluky a postup pri návšteve lekára. Lacnejšia poistka nemusí byť úspora, ak z nej vypadne práve účet, ktorý na dovolenke vznikne.
Prečo doplácate za liečbu, aj keď máte EPZP?
EPZP platí podľa pravidiel navštívenej krajiny
EPZP dáva nárok na neodkladnú zdravotnú starostlivosť vo verejnom systéme za rovnakých podmienok ako miestnym poistencom. Ak miestni pacienti platia poplatok alebo časť účtu sami, rovnaká povinnosť sa vzťahuje aj na vás. Európsky preukaz teda nie je prísľubom bezplatného ošetrenia ani náhradou komerčného cestovného poistenia.
Príklady ukazujú, že poplatok môže byť pevná suma, denný poplatok za hospitalizáciu alebo percento z ceny výkonu. V Nemecku predstavoval poplatok pri hospitalizácii 10 € za deň. V Rakúsku sa pri hospitalizácii s EPZP uvádzal denný poplatok 12,50 až 20,60 € a za položku na recepte 5,70 €. Vo Francúzsku môže ambulantná spoluúčasť dosahovať 30 % ceny výkonu a 1 € za výkon; pri hospitalizácii sa uvádzalo 20 % nákladov a 18 € denne za stravu. Tieto sumy sú príklady z konkrétnych rokov, nie univerzálny cenník platný pre každé ošetrenie.
Pred cestou do konkrétnej krajiny si overte miestny režim aj rozsah komerčnej poistky. Užitočné sú napríklad informácie o EPZP a komerčnom poistení vo Francúzsku, cestovnom poistení do Toskánska či poistení pred cestou do Švajčiarska.
Čo prepláca slovenská zdravotná poisťovňa?
Podľa § 9d zákona č. 580/2004 Z. z. môže zdravotná poisťovňa pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v EÚ preplatiť náklady najviac do výšky úhrady za rovnakú starostlivosť na Slovensku. Poplatky a spoluúčasť pacienta podľa pravidiel navštíveného štátu neprepláca. Žiadosť treba podať do 6 mesiacov od poskytnutia starostlivosti.
Mimo EÚ je rozdiel medzi skutočným účtom a úhradou na Slovensku ďalším rizikom. Podľa § 9a ods. 1 sa neodkladná starostlivosť prepláca najviac do výšky úhrady v SR; rozdiel môže zostať na vás. Ak chcete žiadať o preverenie nákladov cezhraničnej starostlivosti, môže byť potrebný formulár E126SK. Samotné podanie žiadosti však neznamená, že vám vrátia každý doplatok.
Koľko môže spoluúčasť zvýšiť účet a na čom sa dá ušetriť?
Spoluúčasť pri liečebných nákladoch v zahraničí v komerčnej cestovnej poistke býva na slovenskom trhu spravidla 0 €. Ak je dohodnutá, môže ísť o pevnú sumu alebo percento z poistnej udalosti. Zmluvná spoluúčasť sa odpočíta od poistného plnenia podľa § 797 ods. 2 Občianskeho zákonníka. V starších podmienkach sa objavoval napríklad pevný odpočet okolo 16 €, ale konkrétnu sumu treba vždy hľadať v aktuálnej zmluve.
Nulová spoluúčasť nie je neobmedzené krytie
Nulová spoluúčasť znamená, že poisťovňa pri krytej udalosti neodpočíta dohodnutú spoluúčasť. Neznamená, že uhradí ľubovoľný účet. Ak náklady presiahnu poistný limit alebo sa týkajú služby s nízkym podlimitom, rozdiel platíte sami. Výluka môže znamenať, že náklad nie je krytý vôbec.
Pri ceste mimo Európy sa odporúča limit liečebných nákladov 100 000 až 150 000 €; pre USA a Kanadu krytie bez horného obmedzenia. Ak zvažujete cestu do zámoria, porovnajte podmienky pre liečebné náklady v Mexiku alebo územnú platnosť poistenia pre Hongkong. Pri cestovaní v Európe si zase overte, či poistka zahŕňa aj súkromné ošetrenie, prevoz a repatriáciu.
Porovnanie poplatkov a cestovnej poistky
Poplatky v tabuľke sú konkrétne príklady miestnej spoluúčasti pri použití EPZP. Komerčná poistka môže pomôcť s krytými nákladmi, no rozhoduje jej zmluva a to, či ošetrenie prebehlo v uznanom zariadení.
| Situácia | Príklad miestnej spoluúčasti | Čo si overiť v komerčnej poistke |
|---|---|---|
| Hospitalizácia v Nemecku | 10 € za deň | Úhradu hospitalizácie a spôsob kontaktu s asistenciou |
| Hospitalizácia v Rakúsku | 12,50 až 20,60 € za deň | Či poistka kryje denný poplatok a ako sa rieši platba |
| Ambulantné ošetrenie vo Francúzsku | 30 % z ceny výkonu a 1 € za výkon | Limit na ambulantnú liečbu, lieky a súkromné zariadenia |
| Ambulantné ošetrenie v Taliansku | Fixná spoluúčasť 36,15 € | Či sa plnenie vzťahuje na konkrétny výkon |
| Hospitalizácia v Belgicku | 42,58 € prvý deň, potom 15,31 € denne | Podlimit a podmienky pri dlhšej hospitalizácii |
Pri výbere neporovnávajte len cenu. Pozrite si poistný limit, podlimity na lieky a zuby, výluky, športové aktivity a pravidlá asistencie. Lacné cestovné poistenie môže byť vhodné na jednoduchú cestu, ak má primerané limity a zodpovedá vašim aktivitám; najnižšie poistné samo osebe kvalitu krytia neukazuje. Porovnanie ponúk do Portugalska alebo na Baleárske ostrovy má zmysel iba vtedy, keď porovnávate rovnaké riziká a limity.
Ak odchádzate na poslednú chvíľu, skontrolujte začiatok platnosti ešte pred zaplatením a odchodom. Podmienky pri poistke dojednanej v deň odchodu sa môžu líšiť od vašich predstáv; nepredpokladajte, že krytie začne spätne.
Čo urobiť po ošetrení, aby vám poisťovňa nekrátila plnenie?
Spoluúčasť pri liečebných nákladoch v zahraničí nie je jediný dôvod, prečo môžete dostať menej, než ste očakávali. Poisťovňa môže posudzovať, či ste dodržali povinnosti zo zmluvy, či udalosť patrí do krytia a či máte doklady o diagnóze aj platbe.
Postup po úraze alebo náhlom ochorení
- Pri vážnom stave vyhľadajte neodkladnú pomoc. Zdravie má prednosť pred telefonátom poisťovni.
- Kontaktujte asistenčnú službu čo najskôr. Pred nákladnou liečbou alebo hospitalizáciou si overte, kam ísť a či zariadenie akceptuje garančný list.
- Ak platíte sami, vyžiadajte si podrobný účet. Uschovajte doklad o platbe, lekársku správu, recepty a výsledky vyšetrení.
- Oznámte poistnú udalosť bez zbytočného odkladu. Skontrolujte aj lehotu uvedenú v zmluve a poistných podmienkach.
- Podajte žiadosť správnej inštitúcii. Nárok z komerčnej poistky riešte s poisťovňou; refundáciu cezhraničnej starostlivosti s vašou zdravotnou poisťovňou.
Lehoty a termíny, ktoré si treba postrážiť
Zákon neurčuje pre komerčné cestovné poistenie jednotnú lehotu v dňoch na nahlásenie udalosti. Povinnosť oznámiť ju písomne bez zbytočného odkladu vyplýva z § 799 ods. 2 Občianskeho zákonníka. Konkrétne zmluvné lehoty bývajú rôzne; v podmienkach sa často uvádza 15 dní pri udalosti doma, 30 dní v zahraničí a pri storne aj kratšia lehota. Rozhoduje vaša zmluva, nie všeobecný predpoklad.
| Čo treba vybaviť | Dokedy | Podklad alebo pravidlo |
|---|---|---|
| Oznámiť komerčnej poisťovni poistnú udalosť | Bez zbytočného odkladu; konkrétny počet dní určuje zmluva | § 799 ods. 2 Občianskeho zákonníka a poistné podmienky |
| Požiadať zdravotnú poisťovňu o refundáciu cezhraničnej starostlivosti | Do 6 mesiacov od poskytnutia starostlivosti | § 9d ods. 8 zákona č. 580/2004 Z. z. |
| Uplatniť nárok na poistné plnenie z komerčnej poistky | Premlčacia lehota je 3 roky; začína plynúť 1 rok po poistnej udalosti | § 101 a § 104 Občianskeho zákonníka |
| Vypovedať zmluvu ku koncu poistného obdobia | Najmenej 6 týždňov pred jeho uplynutím | § 800 ods. 1 Občianskeho zákonníka |
| Vypovedať zmluvu po jej uzavretí | Do 2 mesiacov od uzavretia; výpovedná lehota je 8 dní | § 800 ods. 2 Občianskeho zákonníka |
Plnenie nemožno krátiť automaticky len preto, že ste udalosť oznámili neskôr. Podľa § 799 ods. 3 môže byť krátenie odôvodnené, ak vedomé porušenie povinnosti podstatne ovplyvnilo vznik udalosti alebo zväčšenie jej následkov. Preto si uchovajte komunikáciu s asistenciou a vysvetlenie, prečo ste ju nemohli kontaktovať skôr.
Ktoré výdavky poistka nemusí uhradiť?
Spoluúčasť pri liečebných nákladoch v zahraničí môže byť v zmluve nulová, ale účet aj tak zostane na vás, ak výdavok presahuje limit, podlimit alebo rozsah krytia. Osobitne si skontrolujte zubné ošetrenie, lieky, súkromné kliniky, chronické ochorenia, rizikové športy a podmienky pri alkohole. Pri akútnom zhoršení dlhodobej diagnózy záleží na tom, ako poistné podmienky definujú náhle ochorenie a aké obmedzenia obsahujú.
Pomôcky, prevoz a výdavky po úraze
Obväzy, barle alebo ortéza sa nemusia automaticky preplácať len preto, že ich odporučil lekár. Rozhoduje, či ide o nevyhnutnú súčasť liečby, či sú výdavky doložené a či na ne poistka nemá osobitný podlimit. Odložte si recept alebo odporúčanie lekára, účtenku a doklad o úhrade. Pri pochybnostiach sa pred nákupom opýtajte asistenčnej služby.
Liečebné náklady môžu zahŕňať neodkladné ošetrenie, hospitalizáciu, lieky, prevoz do zdravotníckeho zariadenia, repatriáciu do SR aj prevoz telesných pozostatkov. Presný rozsah však určuje zmluva. Prevoz telesných pozostatkov nie je bežný účet za liečbu; ide o osobitné náklady, ktoré môžu byť kryté v rámci dohodnutého limitu alebo samostatného ustanovenia. Ak je v zmluve výluka alebo sa limit vyčerpá, zvyšok neuhradí nulová spoluúčasť.
Pri ceste na služobnú cestu patrí zamestnancovi podľa § 11 ods. 1 zákona č. 283/2002 Z. z. náhrada preukázaných výdavkov za poistenie nevyhnutných liečebných nákladov v zahraničí. To samo osebe neznamená, že zamestnávateľ preplatí aj batožinu, storno alebo celý balík doplnkov. Pri pracovnej ceste do Strednej Ázie sa oplatí vopred ujasniť rozsah s nadriadeným a preveriť poistenie pred cestou do Kazachstanu.
Časté otázky o doplatkoch za liečbu v zahraničí
Prečo platím v nemocnici, keď mám európsky preukaz poistenca?
EPZP vás zaraďuje do verejného systému za rovnakých podmienok ako miestnych poistencov. Ak miestny pacient platí poplatok, platíte ho aj vy. Slovenská zdravotná poisťovňa takúto miestnu spoluúčasť podľa § 9d neprepláca.
Čo znamená nulová spoluúčasť a oplatí sa za ňu priplatiť?
Pri nulovej zmluvnej spoluúčasti poisťovňa pri krytej udalosti neodpočíta dohodnutú sumu z plnenia. Samotný miestny poplatok však nemusí byť uhradený a naďalej platia limity, podlimity aj výluky. Porovnajte cenu poistky s rozsahom krytia, nie iba označenie „bez spoluúčasti“.
Kto zaplatí účet nad poistný limit alebo ošetrenie u súkromného lekára?
Náklad nad limit platíte vy. Pri súkromnom lekárovi si ešte pred ošetrením overte u asistencie, či ho poisťovňa uzná a ako sa bude účtovať starostlivosť. Ak ide o urgentný stav, vyhľadajte pomoc a poisťovňu kontaktujte hneď, ako to bude možné.
Musím nahlásiť ošetrenie hneď a čo ak som asistencii nezavolal?
Udalosť oznámte bez zbytočného odkladu a riaďte sa lehotou v poistných podmienkach. Ak ste pri urgentnom ošetrení nemohli volať, vysvetlite okolnosti a doložte ich. Samotné neskoršie oznámenie neznamená automatické krátenie, no vedomé porušenie povinnosti s podstatným vplyvom na udalosť môže mať následky.
Môžem cestovné poistenie po uzavretí zrušiť?
Podľa § 800 ods. 2 Občianskeho zákonníka možno zmluvu vypovedať do dvoch mesiacov od uzavretia; výpovedná lehota je osem dní. Ku koncu poistného obdobia treba výpoveď podať najmenej šesť týždňov vopred. Pri storne cesty si osobitne skontrolujte podmienky a cenu storno poistenia; ak už udalosť nastala, môžu byť potrebné konkrétne doklady k uplatneniu storno poistenia.